Ha publicado recientemente su libro 'El bienestar desigual'.
-El libro, como otros que han aparecido en esta colección, tiene un aliento regeneracionista. Si te digo la verdad, no lo había detectado. Es cosa del editor. Soy bastante prolífico con las ideas, aunque para mí no son regeneracionismo sino ‘food for thought’, alimento para el alma. Ahora que lo dices veo que su interés en tenerme junto a los ‘Garicanos’ y compañía en este nuevo impulso académico. Pero en su momento ni lo pensé.
-A menudo a los economistas se les escucha menos que a los políticos, porque el mensaje que traen es menos halagador. ¿Ocurre esto con el gasto público? El Estado del bienestar se mueve entre dos dilemas. Un dilema es si es sostenible o no financieramente. El presupuesto nos viene dado del Parlamento. La sostenibilidad financiera es un elemento político. ¿Qué es sostenible financieramente? Lo que piensen sus señorías que puede dar de sí un incremento de la presión fiscal sin que se ahuyenten los capitales, sin que los lobbys empresariales se los coman…
¿Qué es sostenible financieramente? Lo que piensen sus señorías que puede dar de sí un incremento de la presión fiscal sin que se ahuyenten los capitales
Mi preocupación es: dónde colocamos estos recursos para que los objetivos del bienestar de la población. Cómo los asignamos para sacarles el máximo provecho en clave de años de vida ganados en Sanidad, esperanza de vida, leyes de discapacidad, en prestaciones de dependencia… Creo que soy bastante respetuoso con la política: decidme cuánto queréis gastar y yo os ayudo a asignar.
Me preocupa cuando se dice: “Hay que consolidar el sistema de protección”. Consolidar no, si lo que quiere decir es ‘anquilosar’. Lo que hay que hacer es flexibilizarlo. Tal y como lo tenemos de anclado no va a ser capaz de responder a situaciones nuevas, a retos nuevos, a escenarios cambiantes. Afrontamos ahora muchos retos: el reto demográfico por el lado del envejecimiento -¡bienvenido sea!-, el reto tecnológico…
Hay bastante miedo al cambio. Parte de este miedo es lógico porque además la crisis ha asustado bastante. Ha asustado más de lo que ha afectado en la Sanidad, también esto hay que tenerlo en cuenta. Además, los que ganan no te van a aplaudir y los que pierdan te van a criticar. Hay que abrir un poco la mentalidad y hay que ser un poco regeneracionista. No dar todo lo que tenemos como si fuese ‘fetén’.
Los que ganan no te van a aplaudir y los que pierdan te van a criticar. Hay que abrir un poco la mentalidad y hay que ser un poco regeneracionista.
- En las ideas que recoge su libro es muy importante la noción de responsabilidad del ciudadano. Me agarro a la tradición de John Roemer, un filósofo de la justicia que desde el marxismo ha llegado a la convicción de que hemos de ser capaces de dirimir mínimamente qué responsabilidades son comunitarias y cuáles son individuales. La acción pública es responsabilidad de todos pero acaba siendo responsabilidad de nadie.
Hay cosas que no se eligen: por ejemplo, naces en una familia pobre, tienes un color de piel, no tienes educación… Y con estas circunstancias supongamos que tienes un trabajo mecánico o manual. Se coge a los que son de este grupo y se hace la distribución. Por ejemplo, de salud o de incapacidades laborales. Si hay diferencias en la media, es responsabilidad pública. En cambio, dentro de un grupo, el que tú tengas peor situación porque te drogues, o porque seas alcohólico, esto es responsabilidad tuya.
Esta lógica lo que hace es identificar mejor dónde tienen que ir las políticas públicas.
- Eso plantea el problema del trato desigual en Sanidad. Alguien que está esperando un trasplante de hígado o de pulmón y no ha cambiado un hábito nocivo, no puede ser prioritario porque este recurso, cuando se está en la lista de espera.
Que tú hayas sido fumador no te condena para un trasplante de pulmón, pero lo que sí que te condenaría es que en el preoperatorio y en el tiempo que estés dejes de fumar. Una vez que te han elegido, no malgastes el pulmón al continuar fumando.
Alguien que está esperando un trasplante de hígado o de pulmón y no ha cambiado un hábito nocivo, no puede ser prioritario porque este recurso, cuando se está en la lista de espera.
- Una tendencia que se está viendo es la de compartir datos sobre la propia salud en las redes sociales, por ejemplo con las pulseras que llevan los corredores. Esto genera gran cantidad de datos sobre la salud pública, lo que en inglés se llama ‘big data’. ¿Veremos un Gran Hermano sanitario?
Es como un cuchillo, puede servir para matar o para cocinar. El ‘big data’ permite llegar casi a un medicamento personalizado, porque a través de la experiencia que recoge un big data se puede afinar mucho el colectivo, vista la experiencia de los éxitos y los fracasos. ¿Cómo se financia esto? No lo sé, porque en estos momentos es muy caro.
Cuando me plantean: ‘queremos un sistema del bienestar como en Suecia’, yo digo: ‘en Suecia hace mucho frío’
En el otro extremo, no tecnológico, sino comunitario: hay bastantes estudios que demuestran que donde hay más capital social la salud es mejor. En EEUU hay minorías italianas que comparten, que ayudan, cuando el crío está enfermo la vecina te lo coge, etcétera. Esta red, que agrupa en lugar de expulsar, es relevante para la salud.
Entremedio, ¿qué puede pasar con toda esta evolución de la tecnología? ¿Entre oferta y demanda y expectativas? Pues que si no hay un engranaje que los aproxime, puede generar una gran frustración. Porque la gente lee y alimenta su demanda sobre lo que puede hacer el sistema sanitario para su bienestar y lo que son las capacidades de financiarlas, tanto por parte de uno mismo, como del Estado. Lo comunitario es coste cero, es red social, no lo minusvaloremos, que esto es importante.
Cuando me plantean: ‘queremos un sistema del bienestar como en Suecia’, yo digo: ‘en Suecia hace mucho frío’. Pues de Dinamarca. Pero, ¿Sabes cuantas veces van los hijos a visitar a sus padres a lo largo del año en Dinamarca? Tan sólo 1,8 veces. ¿Es esto lo que quieres de tu Estado de bienestar? Es decir, ¿que se erradique lo que aquí es un valor como la familia? Porque una cosa va con la otra. No puedes coger tan sólo la parte de lo que es la tecnología de Suecia o de Dinamarca, porque esto va aparejado en familias en que cuando hay una emancipación ‘is for good’. Yo no quiero dejar de ver a mis hijos y a mis nietos, y cuando hay una crisis, lo que se ha demostrado es que los países que tenían red, han aguantado mucho mejor que los que no la tenían.
Por tanto, ¿cuál es el mejor sistema? Yo preferiría algunas cosas nórdicas, pero elegiría Países Bajos, para entendernos. Plantearse cuál es el mejor sistema es un poco una tontería.
- Entonces, cree que el Gran Hermano sanitario está para hacer el bien.
Hay dos visiones y una de ellas es de un neurólogo, conocido mío, Nolasca Acarín. Los test genéticos, que también son típicos de una fantasía distópica tipo Gran Hermano, también podrían utilizarse para que el Estado compensase más a aquellos que tuvieran la peor genética. Lo estamos viendo siempre desde el punto de vista de la selección adversa que hace el mercado: el mercado mira y expulsa. También lo podríamos ver desde el lado de la oferta: el Estado mira, ve una deficiencia mayor y compensa más. Se trataría de una discriminación positiva. Sólo vemos la negativa porque sospechamos de la empresa.
-Habla sobre copago, facturas sombra y otros conceptos que resultan incómodos en la opinión pública. ¿Por qué cree que debemos aplicar estas medidas? Normalmente, se ha hecho mucho énfasis en el ‘qué’ de la intervención. El ‘cómo’ lo hemos minusvalorado, eso es típico de la hacienda pública por un lado y la gestión pública por otro. La gestión pública dejada en manos de administrativistas, juristas o de asistentes sociales y la macro y la teoría en el núcleo duro de la política financiera. Esto es erróneo.
La Sanidad no es redistributiva, la Sanidad es universal, que quiere decir que tanto unos como otros tienen acceso
En el instrumental conviene tener la caja de instrumentos abierta y muy amplia, porque cuando el estado del bienestar incide más es cuando es selectivo.
¿Qué es más redistributiva la educación, la sanidad o la política de vivienda? La gente me dice: la educación. No estoy de acuerdo porque la educación superior, que es una parte importante del pastel, beneficia mayormente a las clases altas. Padres educados tienen hijos en la educación superior. Por tanto, la parte de discriminación que no es educación secundaria obligatoria, se la apropian en mayor medida.
Entonces, se van rápidamente a la Sanidad. La Sanidad no es redistributiva, la Sanidad es universal, que quiere decir que tanto unos como otros tienen acceso y por tanto no es selectiva. Cuanto mejor es la Sanidad pública, más población de renta alta se incorpora y la Sanidad pierde incidencia redistributiva. Parece una paradoja, pero tiene todo el sentido.
La gente que tiene más renta tiene más educación, más enchufismo, se salta las regulaciones y el racionamiento que tienen todos estos sistemas
La política más redistributiva es la de vivienda y es la que hacemos menos. Es redistributiva porque la puedes orientar a los que tienen menos de no sé cuántos años… los que no superan dos veces y media el salario mínimo interprofesional… y les haces una prueba de rentas.Por tanto, el dinero que metes de modo selectivo, incide si lo focalizas en la población más frágil. Todo lo que es universal y de libre acceso puede generar efectos contraproducentes.
Incluso se produce este efecto de que la gente que tiene más renta tiene más educación, más enchufismo, se salta las regulaciones y el racionamiento que tienen todos estos sistemas y acaban en atención especializada, no es pro-pobre, es pro-ricos. Sobre eso hay estudios que cito en el libro.
Me dicen: “Hay que gastar más”. ¿En qué? ¿Cómo lo vas a financiar? ¿Cuáles son los apellidos del gasto? El gasto sanitario en atención primaria y en zona rural. Eso es una película. Si me dices gasto sanitario: más medicamento financiado aunque tenga una efectividad discutible, esto ya no me da igual.
Hay que gastar más. Esto pone de acuerdo a los políticos, a los ciudadanos, a corporaciones. Gastar más. Pero luego nadie quiere asumir la factura.
- Se trata de que más gasto no siempre es mejor.
Este es el mantra del libro.
- He visto en el libro un dato sobre el que no puedo dejar de preguntar, porque me parece un bombazo para los hipocondríacos. En cuanto a los tratamientos, cuando habla de rentable o no rentable hay un estudio que muestra que los tratamientos tienen una efectividad desconocida en el 51% de los casos, probablemente beneficiosos el 23% y beneficiosos sólo el 11%. Y sin embargo está publicado en el New England Journal of Medicine, que cada año sacan un gráfico sobre qué sabemos de la efectividad de los tratamientos. Se trata de efectividad de tratamiento a persona concreta. Y cada persona es un mundo.
-Sería uno de los motivos para organizar los tratamientos entre rentables y no rentables.La palabra rentable suena demasiado mal. Es evaluar para priorizar. Quién va antes y quién va después. Obviamente un tratamiento que es efectivo al 100% tiene que ir antes que otro que no se sabe si será efectivo. Imagina los tratamientos oncológicos que tenemos ahora de efectividad incierta.
No es rentabilizar, es priorizar de acuerdo con lo que un médico te diría “la efectividad clínica” y nosotros los economistas decimos: de acuerdo con el “coste-efectividad”.
-Reivindica agencias independientes para evaluar todos estos asuntos como las que existen en otros países.
Las agencias es cuando las sacamos del núcleo de la administración, las separas como institución, como con el Banco Central Europeo, generas un estatuto orgánico diferenciado, les das unas responsabilidades, pactas unos procedimientos y sueltas amarras. Estas agencias, ¿qué te hacen? Hacen una recomendación. El político decide si la sigue o no, pero si no la sigue tiene que explica por qué.
Eso desde el punto de vista de transparencia de las políticas públicas.
-¿Por qué una Sanidad descentralizada?
Es una fuente de innovación. Si no hubiéramos tenido descentralización todavía tendríamos ese INSALUD mamotrético. Con la descentralización, no se privatizado nada. Continúa siendo pública. La gestión ha cambiado de manera idiosincrática a las ideologías.
Que todos estemos asegurados es bienestar conjunto. Todos ganamos estando asegurados. Pero el modo en que se gestiona este aseguramiento esto es discutible, es empírico. En algunos sitios funciona muy bien y en otros no.
-Y, ¿cuáles son los límites de la innovación?Yo no quisiera que un capital riesgo o una empresa que cotice en Bolsa estuviera suministrando concertadamente, con dinero público, la Sanidad.
Ánimo de lucro en Sanidad me parece ir demasiado lejos. A mí. El político dirá que sí o que no. Y si él dice que sí, tiremos para adelante con esto, yo me tendré que (hace un gesto de arremangarse) para ver que eso no vaya contra la genética de lo que es un buen sistema público.
Uno tiene que promover la selección de riesgos porque un sistema que expulsase a los más ‘jodidos’ no es un buen sistema. Tiene que promover la integración. Alguien que sólo mira su cuenta de resultados en atención especializada, no le hables de atención primaria, no le hables de prevención. Alguien que tiene su cuenta de resultado en especializada, cuanto peor esté el paciente, por ejemplo diabético, pues mejor, porque más veces utilizará el servicio. Mira la imagen americana.
Ánimo de lucro en Sanidad me parece ir demasiado lejos. A mí. El político dirá que sí o que no.
-Hay un gran debate sobre el gasto público en Cataluña, que celebra elecciones este domingo. ¿Cómo lo ve usted como economista?
La aspiración a mayor financiación territorial siempre tiene dos salidas: aumentar el gasto o bajar los impuestos. Esto es una decisión política. Las dos cosas inciden en el bienestar. No de modo igual. Porque unos son más beneficiarios del gasto que otros. Por tanto no es inocuo. Pero sí la aspiración de que mayor recaudación aumente el bienestar. O bien con más gasto social, un país ‘Jauja’ de bienestar social o un país que pueda ser más liberal y que no tenga los impuestos tan altos que tenemos en Cataluña.
Yo no sé si en Cataluña la confluencia de CUP con Podemos buscará la mejor financiación, si la consiguen, para el estado de bienestar ‘Jauja’, o los de Unió Democrática, Convergencia, etcétera, para bajar impuestos. Esto lo dirán las urnas. Lo que yo opino sobre esto lo saben en mi familia, pero muy poca gente. Porque no es relevante. Mi voto vale igual que el de cualquiera.
-El Estado del bienestar. Futuro. ¿Cómo lo ve?
Con cambios que se harán pausados, pero el camino se empieza con un paso. A medida que le viento favorable despliegas las velas. Y si no, las recoges. Aunque “ningún viento es bueno para el que no sabe a dónde va”. Esta es la idea de Séneca.