Insomnio crónico: nueva guía sobre terapias combinadas

Una nueva guía para adultos con insomnio crónico, elaborada por expertos de la Academia estadounidense de Medicina del Sueño (AASM), evalúa cuándo puede ser apropiado combinar tratamientos conductuales-psicológicos y farmacológicos.

La guía, que aparece en Journal of Clinical Sleep Medicine, va acompañada de una revisión sistemática, un metaanálisis y una evaluación de la eficacia comparativa y los posibles riesgos de la terapia combinada.

El trastorno de insomnio crónico afecta, aproximadamente, a entre el 10% y el 15% de los adultos. Este trastorno se caracteriza por dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido, despertarse demasiado temprano o una combinación de estos síntomas nocturnos, lo que se asocia con un malestar significativo y deterioro funcional.

Se relaciona con una menor calidad de vida y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes, trastornos de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. Otros trastornos del sueño (apnea del sueño), afecciones médicas (como dolor crónico) y trastornos de salud mental (como depresión) suelen coexistir con el trastorno de insomnio crónico.

Las guías de práctica clínica de la AASM, publicadas en 2017 y 2021, recomendaban la terapia farmacológica y el tratamiento conductual-psicológico como opciones de tratamiento individual para este trastorno.

Sin embargo, dichas guías -según los autores de la actual- no evaluaban si la combinación de medicamentos y el tratamiento con terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) mejoraba los resultados en comparación con cada enfoque por separado.

Terapia combinada para el insomnio crónico

Para el profesor Daniel J. Buysse, de la Universidad de Pittsburgh y coordinador de este estudio, “la terapia combinada para el insomnio se utiliza ampliamente en la práctica clínica, pero la evidencia que guía cómo y cuándo combinar los tratamientos ha sido sorprendentemente limitada. Nuestro análisis sugiere que la TCC-I por sí sola es el tratamiento de primera línea más eficaz para el insomnio. Sin embargo, el uso de medicamentos junto con la TCC-I puede proporcionar un beneficio moderado en algunos resultados específicos, como el tiempo total de sueño. Estas recomendaciones tienen como objetivo fomentar una toma de decisiones reflexiva y centrada en el paciente, en lugar de un enfoque único para todos”.

Sobre la base de la evidencia disponible, los autores de esta guía hacen dos recomendaciones condicionales con un bajo grado de certeza. Sugieren el uso de terapia combinada con TCC-I y un medicamento, en lugar de usar solo el fármaco, lo que refleja mejoras significativas en los resultados clave del sueño para algunos pacientes.

Por el contrario, desaconseja el uso de terapia combinada en lugar de usar solo TCC-I, ya que el tratamiento conductual-psicológico por sí solo suele producir mejoras significativas y duraderas sin los riesgos adicionales asociados con la farmacoterapia.

Las recomendaciones enfatizan la importancia de la toma de decisiones compartida, considerando los valores del paciente, los objetivos del tratamiento y las preferencias al seleccionar una estrategia para el tratamiento.

Reconocimiento de otras sociedades científicas

Para elaborar esta guía, la AASM encargó a un grupo de trabajo de expertos en medicina del sueño que revisara sistemáticamente la literatura publicada y evaluara los beneficios y los riesgos de la terapia combinada, teniendo en cuenta la certeza de la evidencia, los efectos beneficiosos y perjudiciales, los valores y preferencias de los pacientes y el uso de recursos.

El borrador de la guía se publicó para comentarios públicos y la junta directiva de la AASM aprobó las recomendaciones finales.

La Academia estadounidense de Médicos de Familia reconoció el valor de la guía. Así mismo, la Sociedad Estadounidense de Geriatría también subraya el valor de este documento, que, según define, respalda los principios generales que contiene y considera que es de gran utilidad para sus miembros.

Esta guía lleva el aval de la Academia estadounidense de Asociados Médicos, la Asociación estadounidense de Ansiedad y Depresión, la Sociedad Canadiense del Sueño, la Asociación Canadiense de Enfermeras Especialistas, la organización benéfica Sleep Charity, la Fundación para la Salud del Sueño y la Sociedad de Medicina Conductual del Sueño.